様式第１号（第３条関係）

　 年 　月 　日
(宛先)　新庄市長 

新庄市空き家バンク登録申込書

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　㊞ 　

　このことについて、新庄市空き家バンク制度実施要綱に定める制度の趣旨を理解し、同要綱第３条第１項の規定により、空き家情報登録制度への登録を申し込みます。また、登録情報については、新庄市ホームページへの掲載及び利用希望者への提供に同意します。
　また、契約に関するトラブル等については、責任をもって当事者間で解決をいたします。
　　　　　添付書類
              別紙１　新庄市空き家情報登録カード
　　　　　　　別紙２　位置図、間取り図
　　　　　　　別紙３　誓約書（登録申請者用）
　　　　　　　別紙４　委任状

注　(1) 新庄市では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「所有者」と「利用希望者」間で行う物件の賃借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行っていません。仲介を希望される方は、公益社団法人山形県宅地建物取引業協会新庄への依頼をお勧めいたします。なお、業者へ依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第46条第1項の規定に基づく額の範囲となります。
　　　　また、「所有者」と「利用希望者」の両者間で交渉する場合、契約に関するトラブル等については、責任をもって当事者間で解決をお願いいたします。
　　(2) 新庄市個人情報保護条例（平成16年12月20日条例第36号） の規定の趣旨に基づき申し込みされた個人情報は、「利用希望者」等への提供のほかは、本事業の目的以外に利用いたしません。

様式第１号　別紙１　　新庄市空き家情報登録カード
   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録番号：

物件所在地		
分類	□空き家　□空き地	
用途	□住宅　□店舗　□店舗付き住宅　□土地のみ　□その他（　　　）	
申込者の権利関係	□土地及び建物の所有者　□建物の所有者　□土地の所有者　□その他（　　　）	
形態	賃貸	希望賃料　　　　　　　円／月	
	売却	希望価格　　　　　　　円	
　空
き家等の状況

	構造	□木造　□鉄骨造　□鉄筋コンクリート　□その他（　　　）	
	土地面積	　　　　　　㎡（地目：　　　　　）	
	建物面積
	１階	　　　　　　㎡	
		２階	　　　　　　㎡	
	間取り

	１階
	□居間(　)畳　□台所(　)畳　□風呂(　)坪　□トイレ(　)　□その他(　)
□洋室(　)畳(　)畳(　)畳　□和室(　)畳(　)畳(　)畳	
		２階	□洋室(　)畳(　)畳(　)畳　□和室(　)畳(　)畳(　)畳　□その他(　)	
	建築年	　　　　　年	
	電気	□引き込み済み　□その他(　　　)	
	ガス	□プロパンガス　□その他(　　　)	
	風呂	□ガス　□灯油　□電気　□その他(　　　)	
	水道	□水道　□その他(　　　)	
	下水道	□下水道　□浄化槽　□その他(　　　)	
	トイレ	□水洗　□汲み取り　／　□和式　□洋式	
	車庫	□有　□無	
	庭	□有　□無	
	物置	□有　□無	
	補修の要否	□補修は不要　□多少の補修は必要　□大幅な補修必要　□現在補修中	
	補修の費用負担	□所有者負担　□入居者負担　□その他（　　　）	
	利用状況	□自らが居住　□空き家（　）年　□その他（　　　）	

特記事項

	

様式第１号　別紙２
位置図（別紙可）

	

間取り図（別紙可）

	

様式第１号　別紙３

誓　　約　　書
（登録申請者用）

　(宛先)新庄市長 

　私は、新庄市空き家バンク制度の登録申し込みに当たり、新庄市空き家バンク制度実施要綱（以下「要綱」という。）に定める制度の趣旨を理解した上で申し込みいたします。
　また、申し込み記載事項に偽りはなく、本要綱を遵守するとともに、利用希望者と誠意有る交渉・契約に臨むことを誓約します。
　なお、新庄市空き家バンク制度への申請を通じて得られた情報については、私自身が利用目的に沿って利用し、決して他の目的で使うことはありません。

　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住 所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏 名　　　　　　　　　　　 ㊞
様式第１号　別紙４

委　任　状

私は、新庄市空き家バンク制度に賛同し、新庄市税務課備え付けの課税資料の閲覧・謄写を委任します。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　㊞ 　

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　㊞ 　

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　㊞ 　

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　㊞ 　

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名 　　　　　　　　　　㊞ 　

※この制度で提供していただいた情報につきましては、他の目的で利用、提供はいたしません。
※当該空き家等の売買、賃貸等を行うことができる権利者を確認しています。該当者全員の署名をお願いいたします。