様式第６号（第７条関係）

　 年　 月 　日

(宛先)　新庄市長 
住所　　　　　　　　　　　　 

氏名　　　　　　　　　　　 ㊞

空き家バンク利用申込書

　新庄市空き家バンク制度実施要綱第７条の規定により、次のとおり申し込みます。
　また、契約に関するトラブル等については、責任をもって当事者間で解決をいたします。
　　　　　　　　　　希望物件番号　　　　　　　　　番

 　　利用目的

	　　１．定住
　　２．定期的利用　　（週　　　日　又は　月　　　日）
　　３．その他　　　　（　　　　　　　　　　　　　　）	
 
　　家族の状況

		年齢	続柄	備　　考
生年月日・本籍（県外住所の方）	
			本人		

					
 　　売買又は
 　　賃貸の別	　□　売買　(希望価格　　　　　　　　円程度）
  □  賃貸　(希望家賃月額　　　　　　円程度）	
 　　連絡先

	　　電話番号：　　　　　　　携帯電話：

注　(1) 新庄市では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「所有者」と「利用希望者」間で行う物件の賃借・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行っていません。仲介を希望される方は、社団法人山形県宅地建物取引業協会新庄への依頼をお勧めいたします。なお、業者へ依頼した場合、仲介に係る報酬については、宅地建物取引業法（昭和27年法律第176号）第46条第1項の規定に基づく額の範囲となります。
　　　　また、「所有者」と「利用希望者」の両者間で交渉する場合、契約に関するトラブル等については、責任をもって当事者間で解決をお願いいたします。
　　(2) 新庄市個人情報保護条例（平成16年12月20日条例第36号） の規定の趣旨に基づき申し込みされた個人情報は、「利用希望者」等への提供のほかは、本事業の目的以外に利用いたしません。